El trastorno límite de personalidad y adolescencia según el DSM V se diagnostica al comienzo de la edad adulta. Sin embargo en Francia encontraron una alta prevalencia de TLP en adolescentes (10% en chicos y 18% en chicas), con máxima sintomatología a los 14 años.
Pero en China se halló menor prevalencia de TLP en adolescentes: un 2%, lo que no deja de ser significativo.
Por otra parte el 80% de los adolescentes con TLP sufrirán un trastorno de la personalidad en la edad adulta, aunque sólo el 16% de ellos tendrán TLP.
¿Existe el Trastorno límite de personalidad en la adolescencia?
Adultos con TLP suelen reconocer que sus síntomas comenzaron en la niñez o en la adolescencia.
Sabemos que la personalidad del adolescente está en desarrollo y que a causa de su inmadurez cerebral, cambia con el tiempo.
Pero los adolescentes normales no padecen estos trastornos que caracterizan a las personas con trastorno límite de la personalidad:
- La Inestabilidad en la regulación de los afectos
La persona con TLP cambia de humor rápidamente: parece alegre y poco después puede sentirse triste y agresivo
- Impusividad
Con frecuencia manifiestan conductas de alto riesgo. Por ejemplo promiscuidad sexual y ausencia de protección o, en otro sentido, una conducción temeraria de automóviles.
- Son inestables en sus relaciones interpersonales
Con otras personas pueden pasar de la admiración absoluta a sentir un odio infinito contra ellas.
- Sensación crónica de vacío interno
Debida a la irrupción del proceso primario en su escenario mental. Con mecanismos de defensa como la ESCISIÓN y la IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA, que provocan ese vacío “cósmico”.
- Su mundo está lleno de terrores
Terror sin nombre y terror al abandono.
Sienten el terror del niño al aniquilamiento por hambre o por dolor.
En condiciones normales estos terrores arcaicos deben ser transformados y dotado de significado por la madre.
Cuando la madre fracasa en esta función, el niño introyecta el “terror sin nombre”.
En estas personas, los traumas y abandonos infantiles pueden llegar al 60-70%.
Producen en el cerebro lo que se denomina “potenciación a largo plazo”. Es decir facilitan los caminos de respuesta de peligro y terror, ante mínimos cambios del ambiente.
- Tienen una imagen distorsionada de sí mismos
La debilidad yoica produce una inconsistencia e inconstancia en el sentimiento del self.
- Extrema vulnerabilidad
Con hipersensibilidad e hiperreactividad del sistema de alerta (adrenalina) y una desregulación del sistema de la serotonina (especialmente en mujeres que han sufrido abusos sexuales en la infancia).
Cuando la situación es más grave también pueden llegar a tener creencias paranoides. Proyectan el objeto interno abusivo, como intento de control omnipotente de ese objeto. Tienen necesidad de un “objeto malo” que, en muchas ocasiones, resulta ser el terapeuta.
Es importante que lo podamos tolerar. ¡Contratransferencia!
- Autolesiones frecuentes
Aumentan el riesgo de autolesiones la impulsividad, la inestabilidad afectiva, el apego inseguro y la difusión de identidad.
Cuando se autolesionan reducen y concretan la ansiedad y producen opiáceos endógenos.
En lo referente a la relación entre las autolesiones y el RIESGO DE SUICIDIO, la comorbilidad aumenta el riesgo de autolesiones y de intentos de suicidio.
Las conductas autolesivas son importantes predictores de suicidio y las autolesiones predicen intentos de suicidio, no al contrario; así el máximo riesgo de muerte se presenta los 6 primeros meses después de una autolesión. Un año después de las autolesiones, el riesgo de suicidio es 60 veces mayor que en la población general y 9 años después de haberse autolesionado, el 5% habrán consumado el suicidio.
Comorbilidad del trastorno límite de la personalidad en adolescentes
Puede dificultar el diagnóstico:
- Depresión (71.4%)
- Anorexia (40.2%) y bulimia (32.9%)
- Abuso de alcohol (23.5%) y sustancias (8,2%)
- Trastorno antisocial de la personalidad (22.3%) y evitativo (21.2%)
Predominio en varones de comorbilidad con trastorno antisocial de la personalidad.
Comorbilidad con TDAH, puede ser indicativo de mayor gravedad.
Los datos son semejantes en adultos.
También hay predominio en varones en la comorbilidad con trastorno antisocial de la personalidad.
¿Qué causas puede tener el TLP?
Genética
El TLP tiene un componente Genético. La herencia en TLP es poligénica, es decir, parece haber diferentes genes implicados, al menos en la predisposición a la enfermedad.
La heredabilidad se ha llegado a estimar en un 47%.
¿Podría ser genética la fragilidad de la memoria de trabajo, componente importante de la inteligencia?
- ¿HA EXISTIDO SIEMPRE LA ADOLESCENCIA?
Homo habilis (2,5-1,5 millones de años). Madurez a los 10 años
Homo rudolfensis (2-1,7 millones de años). Madurez a los 10 años
- ¿POR QUÉ TENEMOS una ADOLESCENCIA tan PROLONGADA
Hace unos 2,6 millones de años el cambio climático hizo que los primeros Homo tuvieran una dieta menos predecible, lo que exigía mayor habilidad para encontrar comida, el índice de encefalización empezó a aumentar, lo que hizo necesario prolongar la infancia y la adolescencia. Los neandertales (300.000-30.000 años) se caracterizaron por una prematura adultez lo que ocurrio entonces fue la aparición de la memoria de trabajo reforzada. Una mutación ocurrida, probablemente hace menos de 150.000 años permitió a Homo sapiens disponer de la “memoria de trabajo reforzada”.
Los neandertales no tuvieron esa mutación, por lo que no podían relacionar con facilidad acontecimientos presentes y pasados. Eran poco capaces de predecir el futuro y se extinguieron hace unos 30.000 años.
Veremos que los TLP tienen problemas con la memoria de trabajo (MT), que es una de las piezas fundamentales de la inteligencia y de la supervivencia.
La cualidad de los diferentes estímulos es percibida por diferentes áreas de la corteza prefrontal dorsolateral, la más evolucionada, donde son almacenadas todavía un tiempo después del cese del estímulo, como memoria de trabajo, lo que permite establecer asociaciones cognitivas muy elaboradas, tanto a nivel explícito como implícito. Por tanto, la memoria de trabajo parece haber sido decisiva en la evolución de la especie humana y en el desarrollo de cada individuo. La capacidad de memoria de trabajo es un componente muy importante de la inteligencia.
La memoria de trabajo guarda 7 paquetes de información hasta 2 horas si no se ha conectado con otras unidades guardadas. Si queremos guardarla repetimos, a menos que la asociemos. Si no se conecta en dos meses desaparece.
La memoria a largo plazo que guarda la información para siempre, es infinita de capacidad. La información se guarda por asociación entre sí y con lo que tenemos.
Algunos resultados experimentales con animales que apoyan la existencia de capacidades de la MT son mejor interpretados como pruebas de memoria sensitiva a corto plazo. Los animales no tienen capacidad para actualizar y mantener actividad sensorial en ausencia de un estímulo ni para mantener representaciones activas y disponibles por largos periodos de tiempo.
Podriamos entonces plantearnos si la adolescencia y en consecuencia el trastorno limitre de personalidad pueden ser un precio de la evolución.
La infancia y adolescencia prolongadas son periodos característicos de los humanos modernos que tienen grandes ventajas adaptativas, porque permiten una maduración del cerebro imposible en otras especies, a cambio de que seamos cerebralmente más vulnerables durante más tiempo. Existen déficits en el funcionamiento de la memoria de trabajo en los TLP, que pueden estar relacionados con trastornos de la corteza prefrontal dorsolateral, la más evolucionada y más relacionada con la mentalización.
Transmisión intergeneracional
La inestabilidad en las relaciones emocionales produce problemas de comunicación entre padres e hijos. Así las madres con TLP están menos disponibles para sus bebés y niños pequeños y tienen mayores deficiencias en el estado de ánimo y en el comportamiento y menores expectativas de interacciones positivas. Son, con frecuencia, sobreprotectoras / intrusivas y menos sensibles.
Los niños con madres TLP tienden a retirarse de su entorno. Estos niños son menos atentos, menos interesados o deseosos de interactuar con sus madres, y demuestran un apego más desorganizado.
Los niños de madres con TLP muestran altas tasas de pensamientos suicidas (25%); El riesgo de que los niños sufran de depresión será siete veces mayor si la madre tiene un doble diagnóstico de depresión y TLP.
Traumas y déficits emocionales como otras causas ambientales
Prevalencia significativa de trauma en la niñez, abuso sexual, separaciones prolongadas y negligencia en TLP.
El trauma infantil es frecuente en TLP pero no aparece en todos los casos y cuando existe, no siempre causa un TLP.
Traumas repetidos de la infancia aparecen frecuentemente en los pacientes con los TLP y con Trastorno por estrés postraumatico.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con TLP también cumplen los criterios para el Trastorno por estrés postraumático.
La separación materna temprana se asocia con TLP y persistencia de síntomas a lo largo del tiempo.
Otras causas ambientales y sus consecuencias
Futuros TLP, en respuesta al abandono y al abuso, pueden perturbar el proceso mental necesario para percibir sus sentimientos, sus pensamientos y los de los otros.
Podrían evitar el conocimiento consciente de la mente hostil de sus padres y cuidadores, a cambio de sacrificar la autopercepción de su propia mente; es decir, a costa de un déficit crónico en la función de mentalización superior.
En consecuencia, tienen un patrón electroencefalográfico similar a persona de edad inferior, lo que puede implicar un déficit de maduración y control en la respuesta emocional y dificultades en la formación de un self cohesionado. En esto encontramos el fundamento de la oportunidad y eficacia de la Psicoterapia focalizada en la transferencia y de la Psicoterapia basada en la mentalización.
Sustrato cerebral del transtorno límite de la personalidad
- Alteraciones en las áreas de procesamiento de la información
- Disminución de la actividad en la corteza cingular anterior (integradora de emoción y cognición)
- Disminución del volumen de sustancia gris y aumento de la blanca en la corteza cingular rostral que está implicada en la conexión de las emociones inconscientes con la consciencia.
- Disminución del volumen en la corteza infralímbica, que influye en la memoria, la ansiedad, depresión, autoestima y también en el SNA.
- Disminución de funcionamiento de la MEMORIA DE TRABAJO que pueden estar relacionados con trastornos de la corteza PREFRONTAL DORSOLATERAL.
- Alteraciones en las áreas de procesamiento de las emociones.
- Disminución tamaño de la amígdala y del hipocampo (este último parece tener que ver con el grado de traumatismo).
- Aumento actividad de la amígdala, aunque hay disminución de actividad en la corteza orbitofrontal, (recompensa y castigo).
El trastorno límite de la personalidad se halla en la intersección entre la cognición y la emoción, por eso las terapias están basadas en la cognición de lo emocional.
- Alteraciones en Neurotransmisores y SNA.
- Disminución de serotonina condicionado por el gran aumento de dopamina.
- Disfunciones en la “triada de apego”:
- Oxitocina hormona del apego
- Vasopresina actúa en la amígdala cerebral como “hormona del miedo”.
Ha sido implicada en la formación de memoria, incluyendo reflejos retrasados, imágenes, memoria a corto y largo plazo, aunque el mecanismo todavía no ha sido aclarado.
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- Opioides
- Trastornos en la alerta autonómica
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Riesgo de suicidio
El riesgo de suicidio es elevado: entre el 4% y el 10%. Aumenta en la comorbilidad con depresión y abuso de sustancias. Es más frecuente entre los 30 y 37 años y raramente durante el tratamiento.
El problema fundamental del trastorno de límite de personalidad
El problema de los TLP es la interpretación de la expresión emocional de sí mismos y de los otros.
La percepción, en pruebas de observación de caras puede ser más rápida que los controles, es decir parece haber una hiperalerta para la detección de las modificaciones del entorno.
Por otra parte, el miedo lo perciben igual que otras personas.
Pero su principal dificultad reside en saber si alguien es digno de confianza o no basándose en las expresiones faciales. Ello nos hace pensar que en su infancia hubieran tratado de evitar el conocimiento consciente de la mente hostil de sus padres y cuidadores, a cambio de sacrificar la autopercepción de su propia mente; es decir, a costa de un déficit crónico en la función de mentalización superior.
Tipos de piscoterapia para el TLP
Terapia dialéctica comportamental (TDC)
Psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT)
Psicoterapia basada en la mentalización (TBM)
Estos tres tipos de terapias representan técnicas de autorreflexión promotoras de concienciación.
Psicoterapia psicoanalítica para el TLP
El objetivo es mejorar las conexiones entre lo emocional y la consciencia, lo que desde el punto de vista neurobiológico significaría establecer vías nerviosas facilitadas (Freud, 1895) entre el sistema límbico y la corteza prefrontal.
Repensar o reevaluar los sentimientos provoca activación prefrontal que modula los sentimientos negativos con base en el sistema límbico, tales como el miedo. Este es el quid de la cuestión, como veremos.
La función del terapeuta, al igual que se hace con los adolescentes; mucho más si el TLP es adolescente, el terapeuta debe “prestar” las funciones de su corteza prefrontal al paciente para que vaya tolerando la verbalización de los “terrores sin nombre” que, con toda probabilidad, le han atormentado desde su infancia.
Se necesitan dos mentes para pensar un pensamiento emocionalmente muy penoso y recordamos la frase de Bion: “La unidad humana es una pareja, se necesitan dos seres humanos para hacer uno.” (Bion 1987).
Debemos tener en cuenta que el paciente puede estar respondiendo a un sentimiento del que el terapeuta todavía no es consciente, porque su percepción amigdalina es más rápida. Se ha demostrado en sujetos normales que la percepción inconsciente del miedo es de milisegundos mientras que la consciente es, aproximadamente de medio segundo Podemos preguntarnos ¿Por qué las caras neutras representan la amenaza más ambigua para el TLP?; probablemente por su dificultad en saber si alguien es fiable.
Es frecuente que reaccionen excesivamente a un pequeño cambio de expresión del terapeuta, lo que nos demuestra el mundo de alerta en el que viven y, sobre todo, parecen haber vivido en su infancia quizás tenga que ver con su modo de relación en el mundo, el tipo de transferencia que establecen.
La transferencia del TLP es consistente y primitiva, a veces delirante. Se parece más a la del psicótico que a la del neurótico
La transferencia es “transicional”, con imperfecta discriminación del self y del objeto. Continuamente están cambiando los roles. Por otra parte, para el TLP el terapeuta tendría las características del objeto-self de Kohut, porque no puede abandonar la relación con el objeto externo.
En el TLP no podemos tratar de llevar a la consciencia lo reprimido, es decir trabajar con la memoria declarativa, porque los mecanismos de defensa utilizados son más primitivos que la represión. Fundamentalmente son la escisión y la identificación proyectiva. Tenemos que trabajar con lo procedimental implícito, (conocimiento inconsciente de cómo hacer algo; modos de relación interpersonal, relaciones de objeto internalizadas, mecanismos de defensa).
Pero ¿cómo acceder a ello? ¿cómo establecer conexiones “desde abajo hasta arriba?
“Los recursos mentales deben dirigirse desde las respuestas límbicas de nivel inferior hacia las funciones prefrontales de nivel superior.
Nos dirigiremos a la memoria procedimental implícita (inconsciente), en este tipo de memoria, están almacenados los modos de relación interpersonal, los tipos de relaciones de objeto internalizadas y los mecanismos de defensa inconscientes.
No es útil la interpretación, porque no podemos trabajar con la capacidad de represión.
La escisión mantiene los contenidos en la consciencia pero separado. Por eso varían las identificaciones y las proyecciones con el terapeuta. Hay que señalar los momentos afectivos y las contradicciones entre lo verbalizado y lo sentido, haciendo uso de la contratransferencia.
Vale el concepto de mentalización, como proceso de ir poco a poco asociando sentimientos a situaciones. Al paciente le cuesta mucho ser consciente de sus percepciones tanto internas como externas.
En la terapia se trataría de fomentar un proceso de simbolización semejante al que, en su día, mediado por el funcionamiento reflexivo materno, debería haber producido una transformación de las representaciones primarias (experiencia vivida inicial de los afectos) en representaciones secundarias.
En situaciones de tensión tiende a sufrir regresiones a modos de funcionamiento mental arcaico (rabia narcisista).
Para poder transmitir el conocimiento para ser entendidos, lo ideal sería poder percibir conscientemente el inconsciente de estos pacientes, como eso no es inmediato, dado que la mayor parte de la comunicación es extraverbal (90%) debemos estar muy atentos a las comunicaciones no verbales de los pacientes. Incluso tomar las palabras más como actos que como símbolos.
En lo que están de acuerdo diferentes autores es en que será más fácil recordar lo que tenga algún nexo afectivo con situaciones afectivas actuales (transferenciales o extra-transferenciales).
La memoria antigua no se destruye, pero lo ideal es que quede asociada a enlaces más concienciables, por tanto el apoyo y las intervenciones afirmativas se considera que pueden reforzar el aprendizaje procedimental de nuevos modos de relación. Lo que hace inevitable pensar en una “Experiencia emocional correctiva”.
Modelos de Psicoterapia Psicoanalítica
Hay que tener muy en cuenta el uso de la empatía y el concepto de objeto-self.
Lo seductor del discurso y el uso masivo de la identificación proyectiva por parte del paciente, así como las contraidentificaciones y el uso indiscriminado de la contratransferencia, por parte del analista, pueden llevar a la pareja analítica a caer en un folie à deux en la que “cada participante inyecta una serie de contenidos que cobran vida en el otro”. Algo muy importante, que nos obliga a revisar algunas etapas de análisis de pacientes con esta patología.
Obviamente, el trabajo con estos modelos está en consonancia con las ideas según las cuales la función alfa del terapeuta debe transformar los elementos beta del paciente (impresiones sensoriales relacionadas con la experiencia emocional) en pensamientos que puedan pensarse.
Debe conseguirse un pensamiento capaz de resistir el manejo del dolor emocional insoportable El cortex prefrontal debe estar equipado para pensar sobre la ansiedad, el dolor y la deseperación de una nueva manera.
Psicoterapia focalizada en la transferencia
La psicoterapia focalizada en la transferencia es una modalidad de terapia psicodinámica que enfoca el trabajo terapéutico en el análisis de las primitivas relaciones objetales internalizadas y de los mecanismos defensivos primitivos, en la transferencia, activados en el “aquí y ahora” de la situación terapéutica.
En el tratamiento el paciente tiende a repetir las relaciones objetales primitivas escindidas, responsables de las conductas desadaptativas, y de los problemas afectivos y cognitivos.
La psicoterapia enfocada en la transferencia tiene por objetivo producir cambios no solo conductuales, sino también psico-estructurales, para lo cual será necesario la integración de las representaciones de las primitivas relaciones objetales. El objetivo es:
- Disminución de las escisiones.
- Disminución de la difusión de identidad.
El vínculo terapéutico tendrá el carácter de “experiencia emocional correctiva.”
Psicoterapia basada en la mentalización
Los síntomas del TLP son la consecuencia y la expresión de modos pre-mentalizadores de funcionamiento psíquico.
La mentalización se define como el proceso mediante el cual entendemos nuestro funcionamiento mental y el de los otros (sentimientos, pensamientos etc.) y los relacionamos con nuestra conducta.
Es indispensable para que pueda darse la mentalización, un contexto de apego seguro.
Eficacia de la Psicoterapia Psicoanalítica
La tasa de recaída de pacientes con trastorno depresivo mayor es inferior en los tratados con psicoterapia que en los tratados con psicoterapia que en los tratados con antidepresivos.
Está demostrada la eficacia en el tratamiento de los borderline tanto de la psicoterapia basada en la mentalización como de la psicoterapia basada en la transferencia, como la terapia dialéctico-conductual como la terapia basada en esquemas vitales.
Pero la psicoterapia psicodinámica tiene una eficacia generalmente superior a otros tipos de psicoterapia en el tratamiento de pacientes con TLP.
Neurobiología y eficacia de la Psicoterapia Psicoanalítica
Naturalmente, los psicoanalistas tenemos cada vez más interés en contrastar nuestras observaciones con las de otros científicos, especialmente, con los neurocientíficos.
“La psicoterapia podría conducir a cambios en la expresión génica a través del aprendizaje, alterando la fuerza de las conexiones sinápticas entre las células nerviosas e induciendo cambios morfológicos en las neuronas”.
Uno de los valores del nuevo campo “neuro psicoanalítico” es que estamos viendo que la psicoterapia es un tratamiento real que produce cambios reales a nivel cerebral.
Lehto et al. (2008) vieron que la psicoterapia psicodinámica, durante 12 meses, produjo aumento del transportador de serotonina del cerebro medio en pacientes con depresión atípica.
Por otra parte, Beutel et al. (2010) comprobaron que la psicoterapia psicodinámica produce cambios en la activación cerebral en pacientes con trastornos de pánico.
Karlsson, et al. (2010) observaron que la psicoterapia psicodinámica incrementa los receptores cerebrales de serotonina en pacientes con trastorno depresivo mayor.
Tambien Perez y colaboradores, entre los que se encuentra Otto Kernberg han demostrado recientemente (2016) que la psicoterapia focalizada en la transferencia modifica la activación de los circuitos frontolímbicos. Pacientes tratados durante un año con PFT han reducido sus síntomas en niveles tanto cognitivos como emocionales, incrementando la función de las áreas cognitivas y disminuyendo la de las áreas límbicas.